JELENTKEZÉSI LAP
Az alábbi űrlap kitöltésével lehet jelentkezni a Téra Alapítvány tehetséggondozó programjába. Kérjük, hogy nyomtassák ki, írják alá, és pontosan kitöltve küldjék el részünkre a kapcsolat menüpontban található címünkre! Köszönjük!
TÉRA TEHETSÉGEK PROGRAM REGISZTRÁCIÓS ÍV 18 ÉV ALATTI GYERMEKRE VONATKOZÓAN
Alulírott szülő/törvényes képviselő: ..................................................................................................
születési név: ........................................................anyja neve: ...........................................
születési hely, idő: ............................................. lakcím: ....................................................,
telefonszám: .......................................... e-mail cím: ...........................................................
személyi igazolvány szám:........................................
adószám:..........................................................
hozzájárulok, hogy gyermekem
név: ..............................................................anyja neve: .....................................................
születési hely, idő: ............................................. lakcím: .....................................................
telefonszám: ..........................................e-mail cím: ...........................................................
személyi igazolvány szám:........................................
adószám:..........................................................
bekerüljön a Téra Alapítvány Téra Tehetségek Programjába, ezzel elfogadom, hogy számára az Alapítvány a Támogatási Szabályzatában meghatározott módon patronálót közvetítsen, illetve egyéb módon tehetséggondozásra támogatást nyújtson. Vállalom, hogy a támogatás összegét a megjelölt célra fordítom és az Alapítvány felé azzal elszámolok.
Tudomásul veszem, és kifogást nem emelek az ellen, hogy gyermekem a Téra Alapítvány által megjelentetett kampányfilmekben, fotókon, egyéb kiadványokon szerepeljen a személyhez fűződő jogok és adatok védelmére vonatkozó jogszabályok betartásával.
Dátum: ........................................ (hely) ..............(év).......(hó).......(nap)
..........................................................
Szülő, törvényes képviselő aláírása
tanú: .................................................. 2. tanú: ..................................................
aláírás aláírás
név: ........................................... név: ........................................
szig.sz: ...................................... szigsz: ......................................
lakcím: ........................................ lakcím: .....................................
Tevékenység, amelyben a gyermek tehetséges:
Tanár, oktató, edző (a tehetséggondozó) neve:
Elérhetősége, e-mail, telefonszám:
Elképzelés, hogy mire igényel támogatást és milyen formában képzeli el:
Kapcsolattartó személy neve a családból, elérhetőségei:......................................................
................................................................................................................................................
A gyermek saját maga által megfogalmazott célja a tevékenységével kapcsolatban:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Kérjük, itt pár sorban személyesen írja le és kézjegyével lássa el!
.............................................
aláírás